便民服务登记表

欢迎填写便民服务登记表,我们将根据您的信息为您提供更精准的服务。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您希望通过哪种方式接收服务通知?
电话
短信
微信
社区公告栏
其他
您希望了解或使用以下哪些便民服务?
政策咨询
法律援助
就业指导
健康义诊
家电维修
社区活动
老年关怀
儿童托管
其他
您的家庭常住人口数量?
1人
2人
3人
4人
5人及以上
您的家庭中是否有60岁及以上老人?
没有
您的家庭中是否有12岁及以下儿童?
没有
您目前的就业状况是?
在职
退休
学生
待业
其他
您的最高学历是?
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否愿意参与社区志愿服务?
愿意
暂时不愿意
需要考虑
您具备哪些可提供志愿服务的技能或特长?
医疗护理
家电修理
电脑操作
法律咨询
文艺表演
教育培训
其他
您对当前社区便民服务的整体满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您认为当前社区便民服务在哪些方面需要改进?
服务种类
服务时间
服务人员态度
信息宣传
服务响应速度
服务设施
其他
您最希望社区新增的一项便民服务是什么?
    ____________
您对本次便民服务登记流程的便捷性打几分?(1分最低,5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区便民服务还有哪些其他意见或建议?
    ____________

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