健康服务登记表

欢迎您填写健康服务登记表，本表旨在收集您的健康相关信息，以便为您提供更精准、个性化的健康管理服务。请根据您的实际情况如实填写。

您的姓名

____________

性别

男

女

其他

出生日期

日期 ____________

您的血型

A型

B型

O型

AB型

不清楚

您是否有已知的药物过敏史？

是

否

不清楚

如有药物过敏，请具体说明过敏药物

____________

您是否有以下慢性病史或长期健康问题？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

哮喘/慢性支气管炎

胃/十二指肠溃疡

关节炎/风湿病

肾脏疾病

肝脏疾病

甲状腺疾病

无上述病史

请说明其他未列出的重要健康问题

____________

您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

您是否饮酒？

从不饮酒

偶尔小酌

经常适量

经常过量

您平时的运动频率是？

几乎不运动

每周1-2次

每周3-5次

每天运动

您近期的睡眠质量如何？

很好

一般

较差

很差

您最近一个月是否感到持续的压力或焦虑？

几乎没有

偶尔

经常

总是

您是否定期进行健康体检？

每年一次

每两年一次

不定期，有需要才去

几乎从不

您最近一次体检的日期

日期 ____________

您的主要健康关注点或希望获得的健康服务是什么？

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您的紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话号码

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您是否愿意接收我们推送的健康资讯或活动通知？

是，愿意接收

否，暂时不需要

请对您目前的整体健康状况进行评分（1分最差，5分最佳）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

您有多大可能向朋友或家人推荐我们的健康服务？（0分极不可能，10分极有可能）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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