老年人活动登记表

欢迎您参加我们的社区活动!为了给您提供更好的服务,请填写以下信息。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
您通常通过什么渠道了解活动信息?
社区公告栏
微信群/朋友告知
社区工作人员通知
其他
您比较感兴趣的活动类型有哪些?(可多选)
健康讲座/义诊
棋牌娱乐(麻将、象棋等)
书法/绘画/手工
唱歌/舞蹈/戏曲
户外散步/郊游
智能手机使用教学
其他
您每周大概能参加几次社区活动?
1-2次
3-4次
5次及以上
视活动内容而定
您更倾向于在什么时间段参加活动?
上午(9:00-11:00)
下午(14:00-17:00)
晚上(18:00-20:00)
您参加活动时,是否需要家人陪同或协助?
需要
不需要
视情况而定
您对活动场地的无障碍设施(如坡道、扶手)是否有特殊要求?
没有
您希望活动提供哪些服务或便利?(可多选)
免费茶水
测量血压等基础健康检查
活动接送
活动后发放小纪念品
其他
您是否愿意在活动中担任志愿者或分享您的特长?
愿意,我很乐意分享
可以考虑
暂时不愿意
如果您愿意分享,请简单说明您的特长(如:书法、唱歌、医疗知识等)
    ____________
您对活动收费的接受程度如何?
完全免费最好
可以接受少量材料费(如手工材料)
可以接受适度费用(如外出交通、门票)
您对目前社区为老年人提供的服务整体满意度如何?(1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区今后开展老年人活动,还有什么具体的建议或期待?
    ____________
您是否愿意留下紧急联系人的信息,以备活动时的不时之需?
愿意
不愿意
紧急联系人姓名(如选择“愿意”请填写)
    ____________
紧急联系人电话(如选择“愿意”请填写)
    ____________
您是否有需要特别说明的健康状况或注意事项(如高血压、糖尿病、对某些食物过敏等)?
没有
如有,请简要说明(我们将为您保密,仅用于活动安全参考)
    ____________
如有需要,可上传您的健康证明或相关医疗文件(选填)
【选择文件】(5MB以内)

23题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建