问题反映登记表

感谢您提交问题反映,我们将认真记录并尽快处理。
您的姓名
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联系电话
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您反映问题的类型是?
服务质量
产品质量
安全隐患
环境卫生
噪音扰民
违规行为
其他
问题发生的具体地点
    ____________
问题发生日期
日期    ____________
问题发生大致时间
时    ____________
分    ____________
请简要描述问题
    ____________
问题造成了哪些影响?(可多选)
人身安全
财产损失
影响工作/学习
影响休息
引发纠纷
其他
如有财产损失,请说明具体损失情况
    ____________
问题的紧急程度如何?
非常紧急,需立即处理
紧急,需尽快处理
一般,可按流程处理
不紧急,可后续跟进
这是您第几次反映此问题?
第一次
第二次
第三次及以上
您希望的处理方式或结果是什么?
    ____________
请上传相关证明材料(如照片、视频、文件等)
【选择文件】(5MB以内)
您是否愿意留下个人信息以便我们回访?
是,愿意
否,匿名反映
您希望通过何种方式接收处理反馈?
    ____________
您对本次问题反映服务的整体满意度如何?
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向他人推荐使用本问题反映渠道?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
其他补充说明
    ____________

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