续期备案表
欢迎填写续期备案表，请根据实际情况如实填写以下信息。
申请人姓名
____________
申请人身份证号码
____________
联系电话
____________
申请续期的证件/资质类型
营业执照
经营许可证
资质证书
从业资格证
其他
待续期证件/资质的原编号
____________
原证件/资质的发证日期
日期 ____________
原证件/资质的有效截止日期
日期 ____________
续期申请原因
正常到期续期
信息变更后换证
遗失补办
其他
若选择“其他”，请说明具体原因
____________
本次续期申请需要提交的材料
原证件/资质正副本
申请人身份证明
申请表
近期照片
相关证明文件
其他
请上传原证件/资质扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
经办人姓名（若非申请人本人办理）
____________
经办人联系电话
____________
证件/资质邮寄地址（用于接收新证件）
省份
城市
区/县
详细地址
接收方式
邮寄
现场自取
期望领取新证件的日期
日期 ____________
是否了解续期所需费用及标准
是
否
缴费凭证编号（如已缴费）
____________
是否已核对所有填写信息
是，信息准确无误
否，需要修改
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
备注（其他需要说明的情况）
____________
申请人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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