复审申请收集表
感谢您提交复审申请，请根据实际情况如实填写以下信息，以便我们进行审核。
申请人姓名
____________
申请编号
____________
申请类别
资格复审
成绩复审
材料复审
处罚决定复审
其他
原申请/决定日期
日期 ____________
原处理部门/机构名称
____________
原处理决定文号
____________
申请复审的主要事由属于以下哪种类型？
事实认定不清
证据不足
适用依据错误
程序不当
处理结果不公
其他
请简要陈述申请复审的事实与理由
____________
本次申请提交了哪些新的证据或补充材料？（可多选）
书面陈述材料
证人证言
书证（合同、票据等）
物证照片/视频
鉴定意见
其他
新证据或补充材料的简要说明
____________
您希望通过何种方式得知复审结果？
电子邮件
短信通知
电话通知
书面邮寄
在线系统查询
您的联系电话
____________
您的电子邮箱
____________
您的通讯地址（用于接收书面材料）
省份
城市
区/县
详细地址
您是否委托了代理人？
是
否
代理人姓名（如适用）
____________
代理人联系电话（如适用）
____________
请上传复审申请书（需签字或盖章）
【选择文件】(5MB以内)
请上传原处理决定文件
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证明文件（申请人身份证/营业执照等）
【选择文件】(5MB以内)
您是否同意在复审过程中进行调解？
同意
不同意
您期望的复审完成时限（可选）
____________
本次申请是否已向原处理部门提出过异议？
是，已提出但未解决
是，已部分解决
否，首次提出
其他需要说明的情况
____________
申请提交日期
日期 ____________
申请人签名（或单位盖章确认）
请在此处签名
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