复审备案表
本表用于收集复审相关信息，请根据实际情况如实填写。
备案单位/个人名称
____________
统一社会信用代码/身份证号
____________
本次备案属于何种类型？
年度复审
变更后复审
定期抽查复审
其他
上一次备案/审核通过日期
日期 ____________
本次申请备案日期
日期 ____________
备案事项/项目名称
____________
本次复审主要涉及哪些方面？
资质条件
经营状况
安全规范
财务状况
人员配置
其他
主要联系人
____________
联系电话
____________
电子邮箱
____________
单位/个人注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
自上次备案以来，相关条件是否发生重大变化？
是
否
不确定
若发生变化，请简要说明
____________
是否已按要求完成自查？
已完成，附报告
已完成，未附报告
进行中
未开始
请上传自查报告或相关证明材料
【选择文件】(5MB以内)
本次复审需提交哪些材料？（可多选）
身份/资质证明复印件
财务报表
审计报告
安全评估报告
人员资质证书
场地/设备证明
其他
请打包上传上述材料
【选择文件】(5MB以内)
本次备案的经办人
____________
经办人是否为授权代表？
是
否
请上传授权委托书（如适用）
【选择文件】(5MB以内)
期望的现场核查/复审日期（可选）
日期 ____________
对本次复审的特殊说明或要求
____________
是否知悉并承诺所提供信息及材料真实、准确、完整？
是，并承担相应法律责任
否
签字确认
请在此处签名
签字日期
日期 ____________
相关模板
复审备案表
复审申请收集表
复审申报登记表
灯饰品牌——复审产品
户口注销备案表
疫苗证备案表
更多免费模板
25题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建