同意办理收集表

感谢您参与本次信息收集，请根据实际情况填写以下内容。

申请人姓名

____________

性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

联系电话

____________

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

办理事项类型

证件申请

业务变更

费用缴纳

信息查询

其他

请具体说明办理事项

____________

是否已了解办理流程

是

否

部分了解

是否同意授权收集必要信息

完全同意

部分同意

不同意

如为部分同意或不同意，请说明原因

____________

期望办理日期

日期 ____________

期望办理方式

线上办理

线下窗口办理

邮寄办理

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

请对本次服务的预期满意度进行评分（1-5分）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

其他需要补充说明的情况

____________

请上传身份证明文件（如身份证、护照等）

【选择文件】(5MB以内)

请上传相关辅助证明材料（如有）

【选择文件】(5MB以内)

申请人电子签名（确认信息真实有效）

请在此处签名

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