身份证信息收集表

为确保信息准确无误，请根据实际情况填写以下身份信息。

姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

民族

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户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

身份证号码

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签发机关

____________

有效起始日期

日期 ____________

有效截止日期

日期 ____________

现居住地址

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联系电话

____________

申请原因

首次申领

到期换领

丢失补领

损坏换领

信息变更

请上传近期一寸免冠白底彩色照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传户口簿首页及本人页扫描件

【选择文件】(5MB以内)

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

与紧急联系人关系

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

其他

预计领取日期

日期 ____________

领取方式

现场领取

邮寄到付

邮寄地址（如选择邮寄）

省份

城市

区/县

详细地址

收件人姓名（如选择邮寄）

____________

收件人联系电话（如选择邮寄）

____________

申请人电子签名

请在此处签名

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