身份证补办登记表
您好，请根据实际情况填写本表，以便我们为您办理身份证补办手续。所有信息将严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
民族
____________
户籍所在地详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
公民身份号码
____________
原身份证签发机关
____________
原身份证有效期限起始日期
日期 ____________
原身份证有效期限截止日期
日期 ____________
身份证遗失情况
遗失
被盗
损坏
其他
身份证遗失/损坏日期
日期 ____________
身份证遗失/损坏地点（大致位置）
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地详细地址
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本人联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他
补办原因
到期换领
证件遗失
证件损坏
信息变更（如姓名）
其他
领取方式
邮寄到家
前往派出所领取
邮寄地址（如选择邮寄）
省份
城市
区/县
详细地址
收件人姓名（如选择邮寄）
____________
收件人电话（如选择邮寄）
____________
请上传户口簿本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传符合规定的近期免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
是否已向公安机关报案（仅限遗失/被盗）
是
否
报案回执编号（如已报案）
____________
申请补办日期
日期 ____________
申请人签名（请使用手写签名）
请在此处签名
签名日期
日期 ____________
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