驾驶证补办登记表
为办理您的驾驶证补办业务，请如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于业务办理。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
驾驶证类型
C1
C2
B1
B2
A1
A2
A3
其他
驾驶证档案编号
____________
驾驶证初次领证日期
日期 ____________
补办原因
遗失
损毁
其他
请简要说明补办原因（若选择“其他”）
____________
驾驶证丢失/损毁的大致日期
日期 ____________
是否已报案
是
否
报案回执编号（如已报案）
____________
是否已办理挂失
是
否
挂失日期
日期 ____________
请上传申请人近期一寸免冠白底彩色证件照
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传驾驶证损毁件照片（如因损毁补办）
【选择文件】(5MB以内)
领取新驾驶证方式
邮寄
自取
邮寄地址（如选择邮寄）
省份
城市
区/县
详细地址
收件人姓名（如选择邮寄）
____________
收件人联系电话（如选择邮寄）
____________
是否需要办理加急
是
否
紧急联系电话（如需要）
____________
申请人签名（请在此处输入您的姓名作为电子签名确认）
____________
申请日期
日期 ____________
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