驾驶证审验信息收集表
为确保您的驾驶证审验流程顺利，请根据您的实际情况填写以下信息。所有信息将仅用于本次审验业务。
您的姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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驾驶证档案编号
____________
准驾车型代号
____________
驾驶证初次领证日期
日期 ____________
本次审验属于以下哪种类型？
到期换证
年度审验
满分学习后审验
其他
您的驾驶证当前状态是？
正常
逾期未审验
违法未处理
暂扣
其他
您是否在最近一个记分周期内有记分记录？
是
否
若上一个问题选择“是”，请问记分分值是多少？
1-8分
9-11分
12分及以上
您是否已完成本次审验要求的学习或考试？
是，已完成
否，尚未完成
您是否患有妨碍安全驾驶的疾病？
是
否
您的视力（或矫正视力）是否符合驾驶要求？
是
否
您的辨色力是否正常？
是
否
您的联系电话
____________
您的现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您希望通过哪种方式领取新驾驶证？
现场自取
邮寄送达
您是否了解并承诺遵守道路交通安全法律法规？
是，我了解并承诺
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
请上传本人近期一寸白底免冠彩色照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传原驾驶证正副本照片（如为换证）
【选择文件】(5MB以内)
请上传身体条件证明（体检表）照片
【选择文件】(5MB以内)
请在此处签名，确认以上信息真实有效
请在此处签名
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