健康证办理登记表
欢迎填写健康证办理登记表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您办理相关手续。
申请人姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请健康证的主要用途
餐饮服务
公共场所服务
药品/化妆品生产
其他
您目前是否患有以下疾病？
无
痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病
活动性肺结核
化脓性或者渗出性皮肤病
其他法定传染病
请选择您近期的健康状况（可多选）
无异常
发热、咳嗽
腹泻、呕吐
皮肤有伤口或感染
其他不适症状
您是否有药物或食物过敏史？
无
有（请在下栏注明）
如有药物或食物过敏史，请具体说明
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您是否已完成相关疫苗的接种？（如甲肝、乙肝、伤寒等）
已全部完成
部分完成
未接种
不清楚
最近一次体检日期
日期 ____________
您是否吸烟？
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
已戒烟
您是否饮酒？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
既往病史（如无请填“无”）
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现病史（如无请填“无”）
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您是否知晓并遵守相关行业的健康要求？
是
否
部分了解
请上传近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
期望领取健康证的日期
日期 ____________
领取方式
现场自取
邮寄（请填写地址）
如需邮寄，请填写收件地址
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紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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其他需要说明的情况（如无请填“无”）
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