体检证申请收集表
请填写以下信息，以便我们为您办理体检证。请确保信息真实、准确。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
电子邮箱
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请体检证的主要目的
入职/就学
办理健康证
出国签证
个人健康检查
其他
如选择“其他”，请具体说明
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您希望预约的体检类型
基础套餐
入职体检
公务员体检
出国体检
高端深度体检
期望的体检日期
日期 ____________
是否有既往重大病史或手术史
是
否
如有，请简要描述
____________
目前是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）
是
否
如有，请说明疾病名称及用药情况
____________
您是否有以下过敏史
药物过敏
食物过敏
花粉/尘螨过敏
无过敏史
其他
如选择“其他”过敏，请具体说明
____________
近半年内是否怀孕（女性必答）
是
否
不适用
是否有吸烟习惯
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
是否有饮酒习惯
从不饮酒
偶尔社交饮酒
经常饮酒
平均每周进行体育锻炼的频率
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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与紧急联系人的关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
您通过何种渠道了解到我们的体检服务
朋友推荐
公司/学校组织
网络搜索
社交媒体广告
线下宣传
其他
您对本次体检是否有其他特殊要求或疑问
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请确认以上信息属实并签名
请在此处签名
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