疫苗证申请收集表
请根据您的情况如实填写以下信息，以便为您办理疫苗证。所有信息将严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请疫苗证的主要原因
出国留学/工作
出国旅游
国内特定工作要求
其他
若选择“其他”，请说明具体原因
____________
您是否为本人申请？
是
否（为他人代办）
若为他人代办，请填写被代办人姓名
____________
若为他人代办，请填写与申请人关系
____________
您计划接种/已接种的疫苗品牌
科兴
国药
康希诺
智飞生物
其他
尚未接种
第一剂接种日期
日期 ____________
第一剂接种机构名称
____________
第二剂接种日期
日期 ____________
第二剂接种机构名称
____________
是否已完成加强针接种？
是
否
加强针接种日期
日期 ____________
加强针接种机构名称
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请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传已接种疫苗的凭证照片
【选择文件】(5MB以内)
您希望以何种方式领取疫苗证？
现场自取
快递邮寄
若选择快递邮寄，请填写收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您是否了解并同意相关个人信息用于疫苗证办理？
是，已了解并同意
否，需要进一步说明
备注或特殊说明
____________
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