体检证备案表
请根据您的实际情况填写本备案表，以便我们为您建立或更新体检档案。所有信息将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次体检目的
入职/入学
职业健康检查
个人健康体检
驾驶员体检
其他
本次体检日期
日期 ____________
您是否有已知的慢性病史？
是
否
如有慢性病史，请选择具体类型（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
慢性呼吸系统疾病
慢性肝病
慢性肾病
其他
您是否有药物或食物过敏史？
是
否
如有过敏史，请具体说明
____________
您是否正在服用长期药物？
是
否
如正在服药，请列出药物名称
____________
您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
近一周内是否有发热、咳嗽等症状？
是
否
近三个月内是否有手术史或外伤史？
是
否
如有手术或外伤史，请简要说明
____________
直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有重大遗传病史？
是
否
不清楚
如有，请具体说明
____________
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
是（备孕）
是（怀孕）
是（哺乳）
否
您对本次体检的总体满意度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
您对体检中心有何意见或建议？
____________
请上传您过往的重要体检报告（如有）
【选择文件】(5MB以内)
本人确认以上信息真实有效，并同意用于建立健康档案。
请在此处签名
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