残疾证备案登记表
为保障您的合法权益，请如实填写以下信息，以便我们为您进行残疾证备案登记。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
残疾类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾等级
一级
二级
三级
四级
残疾证号码（如有）
____________
残疾发生日期
日期 ____________
致残原因
____________
目前就业状况
在职
失业
未就业
退休
学生
主要经济来源
个人劳动收入
家庭供养
社会救助
离退休金
其他
是否享受低保
是
否
是否有康复需求
是
否
是否需要辅助器具
是
否
监护人姓名（如适用）
____________
监护人联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
本次申请目的
新办证
换证
补证
信息变更
请上传申请人近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关医学诊断证明或病历
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
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