优待证申请信息收集表
您好！为协助您办理优待证，请根据实际情况填写以下信息。我们将对您的个人信息严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
政治面貌
中共党员
中共预备党员
共青团员
民主党派
群众
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
申请优待证类型
退役军人优待证
烈士遗属/因公牺牲军人遗属/病故军人遗属优待证
其他优抚对象优待证
原服役部队/单位名称
____________
入伍时间
____________
退伍/转业时间
____________
退伍/转业时职务
____________
是否享受国家定期抚恤补助
是
否
抚恤补助证编号（如有）
____________
是否持有残疾军人证
是
否
残疾军人证编号（如有）
____________
是否享受国家其他优抚待遇
是
否
请说明具体优抚待遇名称
____________
工作单位及职务（离退休人员请填写原单位）
____________
目前就业状况
在职
离退休
失业/待业
务农
学生
其他
是否属于低保对象
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠彩色证件照
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料（如退伍证、转业证、残疾军人证等）
【选择文件】(5MB以内)
申请人签名（承诺所填信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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