资格证备案登记表

为规范管理，请如实填写您的资格证备案信息。

持证人姓名

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性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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联系电话

____________

电子邮箱

____________

通讯地址

省份

城市

区/县

详细地址

资格证名称

____________

资格证编号

____________

发证机构

国家级

省级

市级

行业组织

其他

发证日期

日期 ____________

有效期至

日期 ____________

当前状态

有效

已过期

暂停使用

注销

专业领域/执业范围

____________

该证书适用的业务类型（可多选）

咨询

设计

施工

监理

检测

评估

培训

其他

是否已进行继续教育

是

否

最近一次继续教育完成日期

日期 ____________

继续教育学时数

____________

是否有过违规记录

是

否

违规记录说明（如无请填“无”）

____________

请上传资格证正面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传资格证反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传继续教育证明文件（如有）

【选择文件】(5MB以内)

备案人/单位名称

____________

备案日期

日期 ____________

持证人电子签名（确认信息真实有效）

请在此处签名

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