户口迁出登记表
本表用于办理户口迁出登记，请根据实际情况如实填写。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
公民身份号码
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原户籍地址（迁出地）
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迁入地详细地址
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迁出原因
工作调动
升学
购房迁居
投靠亲属
其他
迁入地所属派出所名称
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计划迁出日期
日期 ____________
与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
户主姓名
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户主身份证号码
____________
申请人联系电话
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紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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是否已取得迁入地准予迁入证明
是
否
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
迁出后原户籍地是否还有其他成员
是
否
迁出后原户籍地户主变更情况说明（如无变更请填“无”）
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是否委托他人代办
是
否
代办人姓名（如无请填“无”）
____________
代办人身份证号码（如无请填“无”）
____________
代办人联系电话（如无请填“无”）
____________
申请日期
日期 ____________
申请人签名
请在此处签名
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