分户备案申请表
您好，请根据您的实际情况填写以下分户备案信息，以便我们为您办理相关手续。
申请人姓名
____________
与户主关系
本人为户主
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
申请人出生日期
日期 ____________
申请人身份证号码
____________
申请人联系电话
____________
申请人现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
原户籍地址（省/市/区/街道/门牌号）
____________
分户原因
结婚
购房
独立居住
家庭矛盾
其他
若选择“其他”，请说明具体原因
____________
新户主是否为申请人本人？
是
否
若非本人，请填写新户主姓名
____________
新户主身份证号码
____________
新户是否为农业户口？
是
否
新户拟落户地址
省份
城市
区/县
详细地址
新户拟落户地址的房屋性质
自有商品房
租赁住房
单位宿舍
农村宅基地
其他
房屋产权证号或租赁合同编号
____________
是否已取得原户主及同户人员同意？
是
否
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传分户原因证明材料（如结婚证、房产证、租赁合同等）
【选择文件】(5MB以内)
是否有随迁人员？
有
无
若有，请填写随迁人员姓名（多人请用逗号分隔）
____________
随迁人员与申请人关系
____________
申请日期
日期 ____________
申请人签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
签名日期
日期 ____________
经办单位意见（此栏由工作人员填写）
____________
经办人
____________
经办日期
日期 ____________
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