籍贯信息收集表

您好！本表旨在收集您的籍贯相关信息，以便进行统计分析。请根据您的实际情况填写，所有信息将严格保密。

您的姓名

____________

性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

您的籍贯所在地（请精确到省/市/县）

省份

城市

区/县

详细地址

您的籍贯类型

城市

县城

乡镇

农村

您是否长期居住在籍贯地？

是，一直居住

否，已长期离开

偶尔回去

若已离开，您目前主要居住的城市是？

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您离开籍贯地的主要原因是什么？

求学

工作

家庭搬迁

其他

您对籍贯地的方言掌握程度如何？

非常熟练，日常使用

基本能听懂，但说得少

能听懂一些

完全听不懂

您主要通过哪些方式了解或参与籍贯地的文化/活动？（可多选）

家庭传承

回乡探亲

网络资讯

同乡会活动

几乎不参与

您认为籍贯对您的个人身份认同影响大吗？

影响很大

有一定影响

影响很小

没有影响

您是否愿意向他人介绍或推荐您的籍贯地？

非常愿意

视情况而定

不太愿意

没考虑过

请用一句话描述您对籍贯地最深刻的印象或情感。

____________

您未来是否有计划回到籍贯地长期生活或发展？

有明确计划

正在考虑

暂时没有计划

绝对不会

您的联系电话（选填）

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您的电子邮箱（选填）

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