参保申请收集表
欢迎填写参保申请收集表，我们将根据您提供的信息为您办理相关参保手续。
申请人姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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手机号码
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户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
灵活就业人员医保
其他
就业状态
在职
失业
退休
在校学生
其他
工作单位名称（如适用）
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单位统一社会信用代码（如适用）
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预计参保起始日期
日期 ____________
是否首次参保
是
否
原参保地（若非首次参保）
____________
原社会保障号（若非首次参保）
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是否有需要申报的特殊疾病或慢性病史
是
否
请说明具体疾病情况（如有）
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是否已享受其他医疗保障（如公费医疗、商业保险等）
是
否
请说明其他医疗保障情况（如有）
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银行卡开户行
中国工商银行
中国农业银行
中国银行
中国建设银行
交通银行
邮政储蓄银行
其他
银行卡号（用于扣缴保费）
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持卡人姓名（需与银行卡一致）
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请上传身份证正面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传身份证反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
是否为他人代办
是
否
代办人姓名（如为代办）
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代办人身份证号码（如为代办）
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代办人联系电话（如为代办）
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申请人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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