医保申请信息收集表
您好！为协助您高效完成医保申请，请根据个人情况如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于办理相关手续。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您当前是否已参加其他社会医疗保险？
是，已参加
否，未参加
您申请的是哪种类型的医保？
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
灵活就业人员医保
其他
申请参保的缴费档次（如适用）
一档
二档
三档
不清楚
工作单位名称（如为职工医保或灵活就业人员）
____________
单位统一社会信用代码（如为职工医保）
____________
您是否属于以下特殊人群？
否
是，低保对象
是，特困人员
是，重度残疾人
是，其他困难人员
特殊人群相关证件号码（如有）
____________
银行卡号（用于缴费或待遇发放）
____________
银行卡开户行
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
您是否同意将医保电子凭证激活并关联？
同意
不同意
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠证件照（白底）
【选择文件】(5MB以内)
请上传特殊人群身份证明文件（如有）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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