医疗保险参保登记表
欢迎填写医疗保险参保登记表，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您办理参保手续。
姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
参保人类型
城镇职工
城乡居民
灵活就业人员
学生
其他
本次参保类型
基本医疗保险
大病医疗保险
补充医疗保险
期望参保生效日期
日期 ____________
是否有过既往病史
是
否
如有既往病史，请选择具体病种（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
慢性肾病
恶性肿瘤
其他
其他病史说明
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是否已参加其他商业医疗保险
是
否
商业保险承保公司及保单号（如无请填“无”）
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缴费方式
按月缴费
按年缴费
一次性趸交
扣款银行
工商银行
建设银行
农业银行
中国银行
招商银行
其他
银行账户户名
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银行账号
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紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
参保人声明及签名
请在此处签名
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