本表用于收集工伤事故相关信息，以便依法进行工伤认定与后续处理。请根据实际情况如实填写。
事故发生具体时间
时 ____________
分 ____________
事故类型
物体打击
机械伤害
高处坠落
触电
灼烫
火灾
中毒和窒息
车辆伤害
其他
目前伤情状态
住院治疗中
门诊治疗中
已出院，需定期复查
已康复
您认为导致本次事故的主要原因是什么？（可多选）
设备设施缺陷或故障
安全防护措施缺失
操作程序不当或违章
个人注意力不集中
工作环境不良
其他原因
您认为导致本次事故的主要原因是什么？
设备设施缺陷或故障
安全防护措施缺失
操作程序不当或违章
个人注意力不集中
工作环境不良
其他原因