社保停缴申报表
本表用于申报社会保险（社保）停缴事宜。请如实填写以下信息，以便我们及时为您办理相关手续。
申报人姓名
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身份证号码
____________
社保卡号/个人编号
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停缴原因
离职
退休
出国定居
参军入伍
其他
若选择“其他”，请具体说明
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停缴险种（可多选，本处为单选以便后续处理）
养老保险
医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
计划停缴起始日期
日期 ____________
当前就业状态
已找到新单位（即将续保）
灵活就业/个体经营
暂时失业
其他
新就业单位名称（如适用）
____________
新单位社保登记号（如适用）
____________
是否已与原单位办结离职手续？
是
否
最后工作日
日期 ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本人联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
是否了解停缴期间医保待遇可能中断的影响？
是，已了解
否，需要咨询
是否办理了个人社保账户封存？
是
否
不清楚
原参保单位名称
____________
原单位社保登记号
____________
是否委托他人代办？
是
否
代办人姓名（如委托代办）
____________
代办人身份证号（如委托代办）
____________
代办人联系电话（如委托代办）
____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传离职证明或相关证明材料
【选择文件】(5MB以内)
本次申报信息是否确认无误？
确认无误
需要修改
申报人电子签名
请在此处签名
申报日期
日期 ____________
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