您好，为协助您顺利完成住院申请流程，请根据实际情况填写以下信息。本表内容将用于医疗评估与床位安排，请确保信息准确。
医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
商业保险
自费
其他
既往病史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
肝脏疾病
肾脏疾病
肺部疾病
过敏史
手术史
无
过敏史（可多选）
青霉素
头孢类
磺胺类
食物过敏
其他药物过敏
无
申请入院科室
内科
外科
妇产科
儿科
骨科
神经科
心血管科
肿瘤科
其他
患者日常生活活动能力（可多选）
完全自理
部分自理（需协助行走、进食等）
卧床不起
需要轮椅
请上传近期的相关检查报告（如血常规、心电图、影像报告等）