医保报销申报表
本表用于收集您的医疗费用报销申请信息，请根据实际情况如实填写，以便我们高效处理您的报销请求。
申请人姓名
____________
申请人性别
男
女
申请人出生日期
日期 ____________
申请人身份证号码
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申请人医保卡号/社保卡号
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申请人联系电话
____________
申请人通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申请报销的医疗费用总金额（元）
____________
本次报销对应的医疗行为发生日期
日期 ____________
本次报销对应的医疗行为类型
门诊
住院
急诊
定点药店购药
其他
就诊医院/机构名称
____________
就诊医院/机构是否为医保定点单位
是
否
就诊科室
____________
疾病诊断名称（请填写完整诊断）
____________
本次报销是否涉及第三方责任（如交通事故、工伤等）
是
否
医疗费用明细（请简要描述主要费用项目，如：检查费、药品费、手术费等）
____________
请上传医疗费用原始发票（清晰照片或扫描件）
【选择文件】(5MB以内)
请上传费用明细清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传诊断证明/出院小结
【选择文件】(5MB以内)
是否已通过其他途径（如商业保险）获得过赔付
是
否
若已获得其他赔付，请说明赔付金额及机构
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报销款项支付方式
银行卡转账
社保卡金融账户
其他
收款人姓名（应与申请人一致）
____________
收款人银行卡号
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收款银行名称
____________
收款人联系电话
____________
申请人签名（确认所填信息及所附材料真实、完整）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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