住院报销申请表
请根据您的实际情况，如实填写以下住院报销相关信息，以便我们为您高效处理报销申请。
申请人姓名
____________
与参保人关系
本人
配偶
子女
父母
其他
参保人姓名
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参保人身份证号码
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联系电话
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入院日期
日期 ____________
出院日期
日期 ____________
住院医院全称
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住院医院地址
省份
城市
区/县
详细地址
住院科室
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住院号/病历号
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主要诊断
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本次住院是否因意外伤害所致？
是
否
如为意外伤害，请简要说明原因
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是否已通过其他渠道（如商业保险、第三方责任方）获得赔付？
是
否
如已获其他赔付，请说明赔付方及金额
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请上传住院费用总清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传出院小结/出院记录
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗费用发票原件
【选择文件】(5MB以内)
请上传参保人身份证正反面复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传申请人身份证正反面复印件（如非本人申请）
【选择文件】(5MB以内)
本次住院总费用（元）
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医保统筹基金支付金额（元）
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个人自付金额（元）
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申请报销金额（元）
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收款人姓名（需与银行卡户名一致）
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收款银行名称
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收款银行卡号
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申请日期
日期 ____________
申请人签名
请在此处签名
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