门诊报销申请表
请根据您本次门诊就医的实际情况，如实填写以下报销申请信息。请确保信息准确、票据齐全，以便我们高效处理您的报销请求。
申请人姓名
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申请人性别
男
女
出生日期
日期 ____________
员工工号/身份证号
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联系电话
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本次报销属于以下哪种类型？
普通门诊
急诊
特殊病种门诊
本次就诊日期
日期 ____________
本次就诊结束日期（若为多日连续治疗）
日期 ____________
就诊医院全称
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就诊医院地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次就诊主要诊断/疾病名称
____________
本次就诊主治医生姓名
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本次报销是否已通过其他渠道（如医保、商业保险）结算？
是，已部分结算
是，已全额结算
否，未结算
本次申请报销的总金额（元）
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其中：西药费（元）
____________
其中：中成药/中药费（元）
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其中：检查/化验费（元）
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其中：治疗/手术费（元）
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其中：材料费（元）
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其中：挂号/诊查费（元）
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其中：其他费用（元）及说明
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请上传本次就诊的医疗费用发票（第一联：发票联）
【选择文件】(5MB以内)
请上传与发票对应的费用明细清单（需加盖医院公章）
【选择文件】(5MB以内)
请上传本次就诊的病历/诊断证明（需有医生签字或医院盖章）
【选择文件】(5MB以内)
报销款项支付至
申请人本人银行账户
指定亲属银行账户（需附关系证明）
收款人姓名（需与银行卡一致）
____________
收款银行名称（如：中国工商银行XX分行XX支行）
____________
收款银行账号
____________
申请人承诺：以上所填信息及所附票据均真实、完整、合法有效。如有不实，愿承担相应责任。
____________
申请日期
日期 ____________
申请人电子签名
请在此处签名
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