慢病报销申请表
请根据您本次慢病治疗及费用情况，如实填写以下报销申请信息。所有信息将用于医保审核，请确保准确无误。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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医保卡/社保卡号
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联系电话
____________
通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次申请报销的慢病病种
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤门诊治疗
脑卒中后遗症
系统性红斑狼疮
其他
若选择“其他”病种，请在此处具体说明
____________
确诊日期（由医院首次确诊该慢病的日期）
日期 ____________
确诊医院名称
____________
本次申请报销的治疗/购药起始日期
日期 ____________
本次申请报销的治疗/购药结束日期
日期 ____________
本次费用是否已通过其他渠道（如商业保险、单位补助等）报销？
是
否
若已通过其他渠道报销，请说明渠道及已报销金额（元）
____________
本次申请报销的票据类型
门诊发票
住院发票
定点药店购药发票
其他
发票总张数
____________
发票总金额（元）
____________
请上传所有医疗费用发票的清晰照片或扫描件（可打包上传）
【选择文件】(5MB以内)
请上传与本次申请相关的病历、诊断证明、费用清单等材料的照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
定点医疗机构名称（本次治疗/购药的主要机构）
____________
与申请人的关系（如为代他人申请）
本人申请
配偶
子女
父母
其他亲属
其他
代办人姓名（如为代他人申请）
____________
代办人联系电话（如为代他人申请）
____________
代办人身份证号码（如为代他人申请）
____________
申请人/代办人电子签名（确认所填信息及所提供材料真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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