大病医疗救助申请信息收集表
您好，为协助您申请大病医疗救助，请如实填写以下信息。我们将严格保密，仅用于救助资格审核。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭成员人数（共同生活）
____________
家庭年总收入（元）
____________
主要疾病诊断
____________
确诊时间
日期 ____________
就诊医院名称
____________
主治医生姓名
____________
主治医生联系电话
____________
目前治疗阶段
住院治疗
门诊治疗
康复期
其他
已产生的医疗总费用（元）
____________
医保报销后自付费用（元）
____________
已享受的医疗保障或救助（可多选）
基本医疗保险
大病保险
医疗救助
商业保险
单位补助
社会捐助
无
家庭主要经济来源
____________
家庭主要负债情况（如房贷、车贷、借款等）
____________
申请救助的期望金额（元）
____________
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传疾病诊断证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传近一年的医疗费用结算单
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入证明（如工资流水、低保证明等）
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人关系
____________
紧急联系人电话
____________
其他需要说明的情况（选填）
____________
相关模板
大病医疗救助申请信息收集表
救助申请收集表
临时救助申请信息收集表
救助金申请信息收集表
医疗申请信息收集表
就业救助信息收集表
更多免费模板
30题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建