医保变更收集表
为准确办理您的医保信息变更，请根据实际情况填写本表。所有信息将严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
您当前参保状态
在职职工
灵活就业人员
城乡居民
离退休人员
其他
本次变更类型
个人信息变更（如姓名、身份证号）
参保单位/地区变更
缴费基数/档次变更
定点医疗机构变更
其他
原参保单位/地区名称
____________
新参保单位/地区名称
____________
变更生效日期
日期 ____________
是否涉及定点医院变更
是
否
请选择您希望新增的定点医疗机构（可多选）
XX市第一人民医院
XX社区卫生服务中心
XX大学附属医院
其他
若选择“其他”，请填写具体机构名称
____________
变更原因
工作变动
居住地迁移
个人信息更正
待遇调整需求
其他
请简要说明变更的具体原因
____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本本人页扫描件（如涉及姓名、身份证号变更）
【选择文件】(5MB以内)
请上传工作调动证明或新单位录用通知书（如涉及）
【选择文件】(5MB以内)
您希望通过哪种方式接收办理进度通知
短信
电话
电子邮件
线上平台查询
接收通知的手机号码/电子邮箱
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您是否已了解变更后新的医保待遇政策
是，已了解
否，需要咨询
您的其他补充说明或特殊需求
____________
申请日期
日期 ____________
申请人电子签名（确认所填信息真实有效）
请在此处签名
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