医保补缴信息收集表
您好！为了准确处理您的医保补缴申请，请根据实际情况填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您目前是否仍在职？
是
否
您需要补缴的医保类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
灵活就业人员医疗保险
请选择需要开始补缴的起始月份
日期 ____________
请选择需要补缴的截止月份
日期 ____________
补缴原因
单位漏缴
个人原因中断
新参保补缴
其他原因
若选择“其他原因”，请具体说明
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您是否已了解补缴政策及可能产生的滞纳金？
是，已了解
否，需要咨询
原参保单位名称（如适用）
____________
原个人社保/医保编号（如知晓）
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
您是否持有有效的银行卡用于扣款？
是
否
银行卡开户行及卡号（用于补缴扣款）
____________
持卡人姓名（需与银行卡一致）
____________
您希望通过何种方式获取办理进展通知？
短信
电话
电子邮件
无需通知
接收通知的联系方式（请根据上一题选择填写手机号或邮箱）
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
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其他需要说明的情况
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本人承诺以上所填信息真实有效，并同意用于本次医保补缴业务办理。
请在此处签名
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