医保补缴申报表
本表用于申报医保补缴业务，请根据您的实际情况如实填写，以便我们为您准确处理补缴事宜。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请人身份
在职职工
灵活就业人员
退休人员
其他
工作单位/原工作单位名称
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需补缴的医保起始年月
日期 ____________
需补缴的医保截止年月
日期 ____________
补缴原因
单位漏缴
个人原因中断
新参保补缴
其他原因
请简要说明补缴的具体情况（如因单位原因，请注明单位名称及漏缴时段）
____________
本次补缴的医保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
补缴基数选择依据
按上年度社平工资
按本人实际工资
按最低缴费基数
其他
补缴月数（系统将根据起止日期自动计算，请核对）
____________
是否同时补缴大病医疗互助补充保险
是
否
缴费方式
一次性缴清
分期缴纳
本次申报补缴总金额（元）
____________
请上传申请人身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传能证明劳动关系或参保情况的相关材料（如劳动合同、工资流水、原参保凭证等）
【选择文件】(5MB以内)
请上传补缴情况说明（如有单位盖章或本人签字）
【选择文件】(5MB以内)
是否委托他人办理
是
否
受托人姓名（如委托办理）
____________
受托人身份证号码（如委托办理）
____________
受托人联系电话（如委托办理）
____________
请上传授权委托书及受托人身份证复印件（如委托办理）
【选择文件】(5MB以内)
收款人姓名（用于退费或结算）
____________
收款银行名称
____________
收款银行账号
____________
申请人/受托人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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