欢迎填写养老服务申请表，本表旨在全面了解您的个人情况与服务需求，以便为您提供最合适的养老服务。请如实填写。
您目前主要患有以下哪些慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎/骨质疏松
脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病
其他
无
您目前的生活自理能力如何？
完全自理
部分自理，需少量帮助
大部分依赖他人帮助
完全依赖他人照护
您希望申请的养老服务类型是？
居家上门服务
社区日间照料
机构长期入住
短期托养/喘息服务
您希望获得哪些具体的服务内容？（可多选）
生活照料（助浴、助洁、助餐）
医疗护理（健康监测、用药提醒）
康复护理
精神慰藉/陪伴
紧急呼叫
文化娱乐活动
其他
您的经济来源主要是什么？
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
政府补贴/救助
其他
您期望的每月养老服务费用预算范围是？
2000元以下
2000-5000元
5000-8000元
8000-12000元
12000元以上
您是否有固定的医疗保险？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
无
您的兴趣爱好有哪些？（可多选）
阅读
书法/绘画
棋牌
园艺
唱歌/戏曲
运动（如太极、散步）
无特殊爱好
请简要描述您当前最需要帮助解决的困难或最关心的问题