居家申请收集表

您好,请填写此表以提交您的居家申请。我们将根据您提供的信息进行审核。请确保信息真实准确。
申请人姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请类型
居家办公
居家隔离
居家学习
居家养老
其他
申请开始日期
日期    ____________
申请结束日期(预计)
日期    ____________
申请事由(请详细说明)
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您需要哪些支持?
网络技术支持
办公设备借用
学习资料提供
生活物资协助
健康监测指导
其他
您是否有独立的居家环境?
是,有独立房间
是,但环境一般
否,与他人共用
不确定
您目前的健康状况如何?
良好,无不适
有轻微不适
有慢性病史需关注
正在生病恢复期
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
您是否已了解并同意相关居家管理规定?
是,完全了解并同意
部分了解,需要进一步说明
否,尚未了解
您对本次申请有何补充说明或特殊需求?
    ____________
请上传相关证明材料(如医生证明、单位通知等)
【选择文件】(5MB以内)
请评估您对居家期间自我管理的信心(1-5分,1分最低,5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过何种方式接收审核结果?
短信
电话
电子邮件
在线系统通知
接收通知的邮箱或手机号(如与上述不同请填写)
    ____________
您希望最早何时得到审核反馈?
日期    ____________
您有多大可能向有类似需求的朋友推荐此申请流程?
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
申请人签名(确认信息真实有效)
请在此处签名
签名日期
日期    ____________

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