欢迎填写本申请表，以便我们为您提供最合适的养老服务。请如实填写以下信息。
主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄
政府补贴
其他
目前生活自理能力
完全自理
部分自理（需少量帮助）
基本不能自理（需较多帮助）
完全不能自理（需全面照护）
您目前患有以下哪些慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病（如中风后遗症）
关节炎/骨质疏松
慢性呼吸系统疾病
认知障碍（如阿尔茨海默症）
其他
您希望机构提供哪些文化娱乐活动？（可多选）
书法绘画
棋牌
唱歌
手工
健身/康复操
读书看报
电影放映
其他