医保年审申报表
您好！为保障您的医保权益，请根据实际情况如实填写本年度医保年审申报信息。所有信息将严格保密。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
社会保障卡号（医保卡号）
____________
联系电话
____________
当前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
灵活就业人员医疗保险
其他
当前就业状态
在职
退休
失业
灵活就业
学生
其他
工作单位名称（如适用）
____________
本年度是否发生跨省/市医保关系转移？
是
否
本年度是否享受过医保住院报销待遇？
是
否
本年度是否享受过门诊慢性病/特殊病种报销待遇？
是
否
是否属于医疗救助对象（如低保、特困等）？
是
否
是否参加商业补充医疗保险？
是
未参加
是否同意通过电子方式接收医保对账单、政策通知等信息？
同意
不同意
接收信息的电子邮箱
____________
下一年度是否继续参保？
是，继续参保
否，申请停保
缴费方式选择（如适用）
银行代扣
线上支付
线下柜台
单位代缴
用于扣费的银行卡号及开户行（如选择银行代扣）
____________
个人基本信息（如联系方式、住址）是否有变更？
是，有变更
否，无变更
变更事项说明（如有变更请填写）
____________
请上传身份证正反面扫描件（或清晰照片）
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本本人页扫描件（或清晰照片）
【选择文件】(5MB以内)
请确认以上所填信息及上传材料真实、准确、完整。
本人确认信息真实有效
参保人电子签名（或手写签名上传）
请在此处签名
申报日期
日期 ____________
相关模板
医保年审申报表
社保年审申报表
资质年审申报表
医保报销申报表
医保补缴申报表
医保变更申报表
更多免费模板
27题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建