援助申请收集表

感谢您填写此援助申请表,我们将根据您提供的信息进行审核,以提供最合适的支持。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍所在地
本地户籍
外地户籍
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
您目前的主要收入来源是?
工资收入
务农收入
个体经营
退休金/养老金
低保/社会救助
亲友资助
无收入
请说明您家庭(或本人)的月平均总收入(元)
    ____________
请说明您家庭(或本人)的月平均总支出(元)
    ____________
您目前面临的主要困难有哪些?(可多选)
疾病/医疗
子女教育
住房困难
失业/无稳定工作
自然灾害损失
意外事故
残疾/失能
其他
若选择“其他”困难,请具体说明
    ____________
您是否正在接受其他社会救助或福利?
是,正在接受
否,从未接受
曾经接受,现已停止
若正在或曾经接受救助,请说明具体项目
    ____________
您希望获得何种形式的援助?
资金援助
物资援助(如米面油、衣物等)
医疗服务/资源对接
就业帮扶/技能培训
心理疏导/咨询服务
其他
若选择“其他”援助形式,请具体说明
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请简要描述您申请援助的具体原因和现状(500字以内)
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请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料(如低保证明、病历、残疾证、失业证明等,可多图上传)
【选择文件】(5MB以内)
您从何处得知本援助申请渠道?
社区/村委会通知
朋友/家人介绍
社交媒体
宣传海报/传单
其他
您的期望援助金额或具体物资需求(请尽可能具体)
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您是否同意我们对您提供的信息进行核实?
同意
不同意
您是否愿意接受后续的援助效果回访?
愿意
不愿意
其他需要补充说明的情况
    ____________

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