失业金申领信息登记表
您好，为协助您顺利完成失业金申领，请根据您的实际情况填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
本人联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍所在地
____________
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
最后工作单位名称
____________
最后工作岗位
____________
劳动合同终止/解除日期
日期 ____________
失业原因
劳动合同期满
单位提出解除合同
本人提出解除合同
协商一致解除
单位裁员
其他
是否已办理失业登记？
是
否
失业登记日期
日期 ____________
失业登记证编号
____________
是否已参加失业保险并累计缴费满一年？
是
否
失业保险个人编号
____________
是否正在求职？
是
否
求职意向岗位
____________
是否接受职业培训或职业介绍？
是，愿意参加
否，暂不需要
本人银行卡号（用于接收失业金）
____________
开户银行名称
____________
开户行支行名称
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
其他需要说明的情况（如无，请填“无”）
____________
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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