困难认定申请表
本表用于收集个人或家庭困难情况信息，以便进行相关认定与帮扶。请根据您的实际情况如实填写。
申请人姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
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家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
城镇
农村
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭人口总数
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家庭主要经济来源
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家庭年总收入（元）
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家庭人均月收入（元）
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主要困难类型（可多选）
经济困难
重大疾病
残疾
自然灾害
意外事故
子女教育负担重
其他
若选择“重大疾病”，请说明具体病种及治疗情况
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若选择“残疾”，请说明残疾类别与等级
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家庭主要支出项目及金额
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是否享受其他社会救助（如低保、特困等）
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申请认定的具体困难情况描述
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希望获得何种帮扶或救助
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请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关困难证明材料（如病历、残疾证、收入证明等）
【选择文件】(5MB以内)
申请人承诺（本人承诺以上所填内容及所提供材料真实有效）
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申请日期
日期 ____________
申请人签名
请在此处签名
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