特困申请收集表

您好!为准确评估您的家庭经济状况,以便提供相应的帮扶,请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
申请人姓名
    ____________
与户主关系
户主本人
配偶
子女
父母
其他亲属
身份证号码
    ____________
出生日期
日期    ____________
性别
联系电话
    ____________
家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
城镇户籍
农村户籍
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭成员总数(含申请人)
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要收入来源
    ____________
家庭年总收入(元)
低于1万
1万-3万
3万-5万
5万-8万
8万以上
家庭主要支出项目(可多选)
基本生活(衣食)
医疗费用
子女教育
住房(房租/房贷)
赡养老人
其他债务
家庭是否有残疾人或重大疾病患者?
是,有残疾人
是,有重大疾病患者
两者均有
如有残疾人或重大疾病患者,请说明具体情况及医疗费用负担
    ____________
家庭住房情况
自有产权住房
租赁住房
借住亲友家
其他
住房面积(平方米)
20以下
20-50
50-80
80-120
120以上
家庭是否享受过其他社会救助(如低保、特困供养等)?
是,正在享受
是,曾经享受
否,从未享受
如享受过其他救助,请说明具体类型及时间
    ____________
家庭主要劳动力就业状况
稳定就业
灵活就业/打零工
失业/待业
无劳动能力
家庭在读学生人数(含各教育阶段)
0人
1人
2人
3人及以上
家庭是否因突发事件(如灾害、事故)导致经济困难?
如因突发事件导致困难,请简述事件情况及造成的损失
    ____________
申请特困救助的主要原因
因病致贫
因残致贫
因学致贫
因灾致贫
缺乏劳动力
其他
请详细描述家庭当前面临的主要困难及具体需求
    ____________
您希望通过何种方式了解申请进度或结果?
电话通知
短信通知
村/居委会通知
自行查询
请上传申请人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭户口本首页及所有成员页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料(如低保证、残疾证、病历、学生证等,可打包上传)
【选择文件】(5MB以内)

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