救助申请收集表
感谢您申请救助。本表旨在收集您的相关信息，以便我们评估和提供合适的帮助。请根据您的实际情况如实填写。
申请人姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍所在地
本地户籍
外地户籍
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
家庭成员人数
____________
家庭主要成员情况
配偶
子女
父母
其他亲属
当前就业状况
在职
失业
退休
学生
其他
月均收入（元）
____________
主要收入来源
工资薪酬
经营收入
养老金/退休金
社会救助金
亲友资助
其他
是否享有其他社会保障
是
否
如有，请说明具体保障类型
____________
申请救助的主要原因
重大疾病
意外事故
残疾
失业/无收入来源
自然灾害
其他困难
请详细描述您的困难情况
____________
目前是否正在接受其他机构或个人的救助
是
否
如有，请说明救助方及救助内容
____________
您希望获得的救助形式
现金救助
物资救助
医疗援助
就业帮扶
其他
申请救助的期望金额或具体物资
____________
您是否有特殊需求（如残疾辅助器具、特殊药品等）
是
否
如有，请详细说明
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料（如病历、残疾证、失业证明、低保证明等）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要补充说明的情况
____________
申请人签名（请确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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