信息申请收集表
欢迎填写本信息申请收集表，我们将根据您的申请进行后续处理。
申请者姓名
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性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
联系电话
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电子邮箱
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通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请信息类别
个人档案
业务数据
财务信息
其他
请具体说明您需要申请的信息内容
____________
信息涉及的起始日期
日期 ____________
信息涉及的截止日期
日期 ____________
申请信息的目的
个人核对
业务办理
法律诉讼
其他
请具体说明信息用途
____________
信息获取方式
电子邮件
纸质邮寄
现场领取
其他
信息紧急程度
一般
加急
特急
希望获取信息的日期
日期 ____________
接收信息的人员姓名（若非本人）
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接收人员的联系电话
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与申请者的关系
____________
请上传身份证明文件
【选择文件】(5MB以内)
请上传与申请信息相关的授权或证明文件
【选择文件】(5MB以内)
您已知晓并同意以下哪些条款？
信息仅用于申请所述目的
对获取的信息承担保密义务
提供的信息真实有效
同意信息处理可能需要一定时间
其他需要补充说明的事项
____________
请对本信息申请流程的便捷性进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向他人推荐我们的信息服务？
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
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申请日期
日期 ____________
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