经营许可申请表
欢迎填写本经营许可申请表，请根据实际情况如实填写，以便我们高效处理您的申请。
申请单位/个人名称
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申请主体类型
企业
个体工商户
其他组织
个人
注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
统一社会信用代码/身份证号
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拟申请的经营许可类型
食品经营许可
药品经营许可
医疗器械经营许可
公共场所卫生许可
烟草专卖零售许可
危险化学品经营许可
其他
若选择“其他”，请具体说明
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经营场所地址
省份
城市
区/县
详细地址
经营场所性质
自有产权
租赁
其他
租赁合同有效期起
日期 ____________
租赁合同有效期止
日期 ____________
法定代表人/负责人姓名
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法定代表人/负责人联系电话
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经办人姓名
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经办人联系电话
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经办人电子邮箱
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本次申请属于
新办
变更
延续
补发
注销
原许可证编号（如为变更、延续、补发、注销）
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原许可证有效期至（如为延续）
日期 ____________
主要经营范围（可多选）
餐饮服务
食品销售
药品零售
医疗器械销售
美容美发
住宿服务
文化娱乐
其他
经营场所面积（平方米）
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从业人员数量
5人及以下
6-20人
21-50人
51-100人
100人以上
请上传营业执照（或主体资格证明）扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所产权证明或租赁合同扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证明扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传从业人员健康证明（如涉及食品、公共场所卫生）
【选择文件】(5MB以内)
消防安全检查合格证明编号（如适用）
____________
环保审批/备案文件编号（如适用）
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是否已了解相关法律法规及许可条件
是，已完全了解
部分了解
否，需要指导
其他需要说明的情况
____________
申请人/单位签章
请在此处签名
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