特种申请收集表
欢迎填写特种申请收集表，请根据您的实际情况如实填写以下信息。
申请人姓名
____________
申请类型
设备使用
场地占用
物资领用
特殊作业
其他
申请日期
日期 ____________
申请部门/单位
____________
申请事由（请简要说明）
____________
本次申请涉及的风险类型（可多选）
高空作业
动火作业
有限空间
带电作业
起重吊装
无
预计开始时间
____________
预计结束时间
____________
具体实施地点
____________
主要设备/物资名称及数量
____________
是否需要现场监护
是
否
现场监护人姓名（如需要）
____________
是否已制定安全措施
是
否
主要安全措施简述
____________
是否涉及特种作业人员
是
否
特种作业人员姓名及证件号
____________
是否已进行安全交底
是
否
安全交底日期
日期 ____________
紧急联系人是否知晓
是
否
紧急联系人姓名及电话
____________
申请人联系电话
____________
本次申请预计费用
1000元以下
1000-5000元
5000-10000元
10000元以上
费用预算说明
____________
是否需其他部门协同
是
否
需协同部门名称
____________
审批人预期（请填写审批人姓名或职位）
____________
请上传相关方案或图纸（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传安全协议或相关证件扫描件（如有）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
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