卫生许可申请表
本申请表用于收集申请卫生许可所需的基本信息与经营状况，请如实填写。
申请单位（个人）名称
____________
经营场所地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人（负责人）姓名
____________
联系电话
____________
申请许可类型
食品经营许可
公共场所卫生许可
生活饮用水卫生许可
其他
经营项目/范围
____________
经营场所面积（平方米）
50以下
50-100
100-200
200-500
500以上
经营场所性质
自有
租赁
租赁合同有效期至（如租赁）
日期 ____________
从业人员数量
1-5人
6-10人
11-20人
20人以上
是否已建立从业人员健康管理制度
是
否
是否已配备必要的卫生设施（如消毒、通风、防尘、防鼠等）
是
否，计划中
否
主要卫生设施清单
____________
是否已制定食品安全事故处置方案（如适用）
是
否
近三年内是否有因违反卫生法规受到处罚的记录
是
否
如有处罚记录，请说明情况
____________
请上传法定代表人（负责人）身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所合法使用证明（如房产证或租赁合同）
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所平面布局图
【选择文件】(5MB以内)
请上传从业人员健康证明（可打包上传）
【选择文件】(5MB以内)
是否委托代理人办理
是
否
代理人姓名（如委托）
____________
代理人联系电话（如委托）
____________
请上传授权委托书（如委托）
【选择文件】(5MB以内)
申请单位（个人）承诺：以上所填内容及提交材料均真实、合法、有效。 负责人签名（请手写）
____________
负责人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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