卫生申请收集表
本表用于收集卫生相关申请信息，请根据实际情况如实填写。
申请人姓名
____________
申请人联系电话
____________
申请类型
公共场所卫生许可
食品经营卫生许可
饮用水卫生许可
医疗机构执业登记
其他
申请单位/机构名称
____________
经营/服务场所地址
省份
城市
区/县
详细地址
场所性质
新建
改建
扩建
延续
变更
预计开业/启用日期
日期 ____________
经营面积（平方米）
50以下
50-100
100-200
200-500
500以上
主要经营/服务项目
餐饮服务
食品销售
住宿服务
美容美发
公共浴室
游泳场所
文化娱乐
商场超市
其他
法定代表人/负责人姓名
____________
法定代表人/负责人身份证号
____________
是否已取得营业执照？
是
否
请上传营业执照扫描件
【选择文件】(5MB以内)
从业人员数量
1-5人
6-10人
11-20人
21-50人
50人以上
是否已建立从业人员健康档案？
是
否
部分建立
请上传从业人员健康证明（可打包上传）
【选择文件】(5MB以内)
是否已配备必要的卫生设施（如消毒、通风、防尘、防鼠等）？
全部配备
部分配备
尚未配备
请简述已配备的主要卫生设施
____________
是否已制定卫生管理制度？
是
否
请上传卫生管理制度文件
【选择文件】(5MB以内)
废弃物如何处理？
委托专业公司清运
自行按规定处理
尚未确定
委托清运公司名称（如适用）
____________
用水来源
市政自来水
自备井水
其他
您对本次卫生申请的办理流程了解程度如何？
非常了解
基本了解
不太了解
完全不了解
您对当前场所的卫生状况自评如何？（0-10分，0为非常差，10为非常好）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
其他需要说明的情况
____________
申请日期
日期 ____________
申请人签名
请在此处签名
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